Volltextveröffentlichungen (5)

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  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Kein Zusetzen der "hausärztliche Vorhaltepauschale" nach Nr. 03040 EBM neben der Abrechnung von Akupunkturleistungen nach den Nr. 30790 und 30791 EBM

• rechtsportal.de

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Kein Zusetzen der 'hausärztliche Vorhaltepauschale' nach Nr. 03040 EBM neben der Abrechnung von Akupunkturleistungen nach den Nr. 30790 und 30791 EBM

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Dortmund, 03.07.2019 - S 52 KA 28/16
• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 11 KA 50/19

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (17)

• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zuschlag zur augenärztlichen Grundpauschale - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 11 KA 50/19

  Der Bewertungsmaßstab (EBM) beruhe auf § 87 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 1. HS SGB V und sei Bestandteil des BMV-Ä. Einer Beiladung der Vertragspartner der Bundesmantelverträge sei zuzustimmen, die des BewA als Vertragsorgan zusätzlich zu den Vertragspartnern sei hingegen entbehrlich (Verweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 28. Oktober 2015 - B 6 KA 42/14 R).

  Der BewA sei nach der Rechtsprechung des BSG dazu berechtigt, innerhalb einer Fachgruppe eine Umverteilung der Vergütung aufgrund eines legitimen Regelungsziels vorzunehmen (Verweis auf BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - B 6 KA 42/14 R, Rn. 35).

  Nach der Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat anschließt, besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung Beteiligten beizuladen (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - B 6 KA 42/14 R - juris, Rn. 21; zu Beiladungsfragen bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des EBM: BSG…, Urteil vom 24. September 2003 - B 6 KA 37/02 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 3, Rn. 6; BSG…, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 3/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 13, Rn. 11).

  Die gerichtliche Kontrolle im Rahmen von Inzidentprüfungen ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (BSG…, Urteil vom 12. Dezember 2012 - a.a.O., m.w.N.; BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - a.a.O., Rn. 27 m.w.N.; Senat…, Urteil vom 10. Februar 2016 - a.a.O.).

  (2) Mit der Vorhaltepauschale in ihrer konkreten Umsetzung erfolgt zunächst eine grundsätzlich zulässige Steuerung des Leistungsverhaltens der Hausärzte im Interesse eines legitimen Regelungszwecks, nämlich der Verbesserung der Vergütung der Hausärzte, die sich auf eine hausärztliche Versorgung konzentrieren, zur langfristigen Sicherstellung einer hausärztlichen Basisversorgung (vgl. zur Strukturpauschale im augenärztlichen Bereich: BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - a.a.O., Rn. 29ff m.w.N.).

  (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - a.a.O., Rn. 30 m.w.N.).

  (aa) Der hier streitige Ausschlusstatbestand der Vorhaltepauschale ist mit der bereits höchstrichterlich entschiedenen Strukturpauschale (GOP 06225 EBM: BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - a.a.O., Rn. 31 m.w.N.) und dem sog Wirtschaftlichkeitsbonus (GOP 3452 EBM: BSG…, Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 55/03 R -, SozR 4-2500 § 87 Nr. 9) insofern vergleichbar, als nicht unmittelbar eine Honorierung für eine konkrete Leistung vorgesehen ist, sondern die Abrechnung eines Gebührentatbestandes von einem versorgungspolitisch als sinnvoll angesehenen Handeln - dort die Gewährleistung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch die Einhaltung eines Punktzahlkontingents bzw. die Konzentration auf konservative ophthalmologische Leistungen, hier die Fokussierung auf die hausärztliche Basisversorgung - abhängig gemacht wird.

  Die honorierte "Leistung" dort wie hier besteht in dem generellen bzw. fallbezogenen Verzicht auf die Ausführung bestimmter Leistungen bei gleichzeitiger Konzentration auf die "Basisversorgung" (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - a.a.O., Rn. 31).

  Hierbei handelt es sich - wie bereits erläutert - um ein zulässiges Steuerungsziel (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - a.a.O., Rn. 35).

  Insofern bewirkt der Ausschluss der Zusetzung gerade keinen Ausschluss von Leistungen im hausärztlichen Kernbereich (vgl. BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - a.a.O., Rn. 41).

  Eine unverhältnismäßige Betroffenheit gerade von Hausärzten, die in vermehrten Umfang fachübergreifende Leistungen anbieten, ist nicht erkennbar (vgl. auch BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - a.a.O., Rn. 43, m.w.N.).

• BSG, 03.04.2019 - B 6 KA 67/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Bewertungsausschuss - gleichheitswidriger …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 11 KA 50/19

  Dabei könne eine gleichheitswidrige Begünstigung auch abgeschafft werden (Verweis auf BSG, Urteil vom 3. April 2019 - B 6 KA 67/17 R, Rn. 24ff.).

  Die nach sachgerechter Auslegung des klägerischen Begehrens (§ 123 SGG) auf teilweise Aufhebung der streitigen Bescheide und Verpflichtung der Beklagten zur fehlerfreien Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts gerichtete Klage ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in Gestalt der Neubescheidungsklage (BSG, Urteil vom 3. April 2019 - B 6 KA 67/17 R, Rn. 8) statthaft sowie form- und fristgerecht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Widerspruchsbescheides vom 11. Februar 2016 am 3. März 2016 erhoben worden.

  Regelungen des EBM, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (BSG, Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 36/97 - BSGE 81, 86; BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50), müssen mit höherrangigem Recht in Einklang stehen (BSG, Urteil vom 3. April 2019 - B 6 KA 67/17 R - juris, Rn. 20).

  Der Gleichheitssatz ist verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (BVerfG, Urteil vom 28. Januar 2003 - 1 BvR 487/01 - BVerfGE 107, 133; BVerfG, Beschluss vom 21. Juni 2011 - 1 BvR 2035/07 - BVerfGE 129, 49, BSG, Urteil vom 3. April 2019 - a.a.O., Rn. 22, jeweils m.w.N.).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.02.2016 - L 11 KA 7/13

  Streit um die Verpflichtung zur Nachvergütung im Quartal I/2008 erbrachter …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 11 KA 50/19

  Diese sei im Wesentlichen auf die Prüfung begrenzt, dass der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum nicht überschritten und seine Bewertungskompetenz nicht missbräuchlich genutzt habe (Verweis auf Senat, Urteil vom 10. Februar 2016 - L 11 KA 7/13, Rn. 48).

  Die gerichtliche Kontrolle im Rahmen von Inzidentprüfungen ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (BSG…, Urteil vom 12. Dezember 2012 - a.a.O., m.w.N.; BSG…, Urteil vom 28. Oktober 2015 - a.a.O., Rn. 27 m.w.N.; Senat, Urteil vom 10. Februar 2016 - a.a.O.).

  Er verletzt das Grundrecht somit vielmehr nur, wenn er eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterscheide von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie eine ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (Senat, Urteil vom 10. Februar 2016 - a.a.O., m.w.N.).

 
• BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 3/12 R

  Vertragsärztliche Versorgung - ambulante Notfallversorgung - Vergütung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 11 KA 50/19

  Nach der Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat anschließt, besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung Beteiligten beizuladen (BSG…, Urteil vom 28. Oktober 2015 - B 6 KA 42/14 R - juris, Rn. 21; zu Beiladungsfragen bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des EBM: BSG…, Urteil vom 24. September 2003 - B 6 KA 37/02 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 3, Rn. 6; BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 3/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 13, Rn. 11).

  Die gerichtliche Kontrolle im Rahmen von Inzidentprüfungen ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - a.a.O., m.w.N.; BSG…, Urteil vom 28. Oktober 2015 - a.a.O., Rn. 27 m.w.N.; Senat…, Urteil vom 10. Februar 2016 - a.a.O.).

• BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 11 KA 50/19

  Regelungen des EBM, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (BSG, Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 36/97 - BSGE 81, 86; BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50), müssen mit höherrangigem Recht in Einklang stehen (BSG…, Urteil vom 3. April 2019 - B 6 KA 67/17 R - juris, Rn. 20).
• BVerfG, 21.06.2011 - 1 BvR 2035/07

  Mediziner-BAföG

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 11 KA 50/19

  Der Gleichheitssatz ist verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (BVerfG, Urteil vom 28. Januar 2003 - 1 BvR 487/01 - BVerfGE 107, 133; BVerfG, Beschluss vom 21. Juni 2011 - 1 BvR 2035/07 - BVerfGE 129, 49, BSG…, Urteil vom 3. April 2019 - a.a.O., Rn. 22, jeweils m.w.N.).
• BVerfG, 28.01.2003 - 1 BvR 487/01

  Rechtsanwaltsgebühren Ost

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 11 KA 50/19

  Der Gleichheitssatz ist verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (BVerfG, Urteil vom 28. Januar 2003 - 1 BvR 487/01 - BVerfGE 107, 133; BVerfG, Beschluss vom 21. Juni 2011 - 1 BvR 2035/07 - BVerfGE 129, 49, BSG…, Urteil vom 3. April 2019 - a.a.O., Rn. 22, jeweils m.w.N.).
• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 36/97

  Verfassungswidrigkeit der rückwirkenden Budgetierung von Gesprächs- und …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 11 KA 50/19

  Regelungen des EBM, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (BSG, Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 36/97 - BSGE 81, 86; BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50), müssen mit höherrangigem Recht in Einklang stehen (BSG…, Urteil vom 3. April 2019 - B 6 KA 67/17 R - juris, Rn. 20).
• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R

  Praxisbudgets der Kassenärztlichen Vereinigung, Gestaltungsfreiheit bei der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 11 KA 50/19

  Entscheidend ist vielmehr, ob zu dem Zeitpunkt, in dem diese Beschlüsse für die Honorarabrechnung des einzelnen Arztes Wirksamkeit erlangen, eine hinreichend bestimmte gesetzliche Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist (BSG, Urteil vom 8. März 2000 - B 6 KA 7/99 R - juris).
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 55/03 R

  Vertragsarzt - Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 11 KA 50/19

  (aa) Der hier streitige Ausschlusstatbestand der Vorhaltepauschale ist mit der bereits höchstrichterlich entschiedenen Strukturpauschale (GOP 06225 EBM: BSG…, Urteil vom 28. Oktober 2015 - a.a.O., Rn. 31 m.w.N.) und dem sog Wirtschaftlichkeitsbonus (GOP 3452 EBM: BSG, Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 55/03 R -, SozR 4-2500 § 87 Nr. 9) insofern vergleichbar, als nicht unmittelbar eine Honorierung für eine konkrete Leistung vorgesehen ist, sondern die Abrechnung eines Gebührentatbestandes von einem versorgungspolitisch als sinnvoll angesehenen Handeln - dort die Gewährleistung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch die Einhaltung eines Punktzahlkontingents bzw. die Konzentration auf konservative ophthalmologische Leistungen, hier die Fokussierung auf die hausärztliche Basisversorgung - abhängig gemacht wird.
• SG Marburg, 17.09.2014 - S 12 KA 483/12
• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 40/07 R

  Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen - gesetzliche …
• BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R

  Vertragsarzt - Praxisbudget - Festlegung - bundesdurchschnittliche …
• BVerfG, 22.10.2004 - 1 BvR 528/04

  Keine Verletzung von Grundrechten oder grundrechtsgleichen Rechten durch Kürzung …
• BSG, 24.09.2003 - B 6 KA 37/02 R

  Streitverfahren über Gültigkeit einer Regelung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab …
• BSG, 11.09.2002 - B 6 KA 34/01 R

  Beteiligtenfähigkeit des Bewertungsausschusses - Klage auf Änderung des …
• BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 3/96

  Rechtmäßigkeit der Bestimmungen über das Praxisbudget für Basislaborleistungen

• LSG Hessen, 22.03.2023 - L 4 KA 7/20
  Die Berechnungsfähigkeit der Vorhaltepauschale dient der Stärkung der Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags (vgl. hierzu: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17. Februar 2021, L 11 KA 50/19; Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Oktober 2015, B 6 KA 42/14 R - zitiert nach juris).
• LSG Hessen, 22.03.2023 - L 4 KA 6/20

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Anforderungen an die Auslegung von …

  Die Berechnungsfähigkeit der Vorhaltepauschale dient der Stärkung der Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags (vgl. hierzu: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17. Februar 2021, L 11 KA 50/19; Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Oktober 2015, B 6 KA 42/14 R - zitiert nach juris).
• LSG Hessen, 22.03.2022 - L 4 KA 6/20
  Die Berechnungsfähigkeit der Vorhaltepauschale dient der Stärkung der Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags (vgl. hierzu: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17. Februar 2021, L 11 KA 50/19; Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Oktober 2015, B 6 KA 42/14 R - zitiert nach juris).
• SG Marburg, 29.01.2020 - S 11 KA 739/16
  Die Berechnungsfähigkeit der Vorhaltepauschale dient der Stärkung der Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags (vgl. hierzu: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17. Februar 2021, L 11 KA 50/19; Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Oktober 2015, B 6 KA 42/14 R - zitiert nach juris).